Нарушение обмена веществ: взаимосвязь мочекаменной болезни и метаболического синдрома

Автор:
Цыс Алексей
Нарушение обмена веществ: взаимосвязь мочекаменной болезни и метаболического синдрома
Аннотация:
Вопрос коморбидности мочекаменной болезни и метаболического синдрома уже давно является актуальным медицинским вопросом среди ученых всего мира. Данное издание содержит детальное обсуждение этого вопроса. Издание предназначено для работников сферы медицины, фармации и биологии, студентов и аспирантов высших медицинских учебных заведений. Книга посвящена моей маме Цыс Татьяне Михайловне, которая была основным вдохновителем моей работы и которой уже нет в живых...
Текст:
  • 1.1.Эпидемиология МКБ

Мочекаменная болезнь (МКБ), иначе называемая нефролитиаз или уролитиаз, является одним из самых распространенных и частых заболеваний в мире, развиваясь чаще всего у лиц трудоспособного возраста. По данным ученых разных стран, количество больных, страдающих МКБ различно. Например, российские ученые утверждают, что количество таких больных составляет 3,5-9,6% населения планеты. Больные нефролитиазом составляют 30-40% больных урологического стационара и около 70% поступающих в урологические отделения в экстренном порядке [1]. Шведские ученые уверены, что количество больных колеблется от 5 до 10% (в зависимости от географии места жительства), причем в Европе ежегодно заболевают около 2000 человек на 1 млн. жителей (то есть около 0,1-0,4% всего населения) [2]. Есть данные о заболеваемости МКБ в Соединенных Штатах Америки, пик которой пришелся на 1980-1994 гг., что связано с расой, этническим происхождением и регионом жительства [3]. В Великобритании МКБ является прогрессирующей проблемой, на 2010 год количество больных составляло около 1,2% населения, а количество имевших в анамнезе МКБ составило около 720 тысяч человек [4].

С 1990 по 2010 год количество больных МКБ женщин возросло с 29,8% в 1990 году до 39,1% в 2010, р < 0.001. При этом возросло количество нахождения в камнях мочевой кислоты (>50%), общее количество уратов – 7,6-10,2%, р<0.005; доля апатита в кальциевых конкрементах снизилась с 20% до 11,7%, р<0.001. У мужчин преобладающую роль также играет мочевая кислота (МК) с образованием уратов (10,8-11,7%, р=0.2); доля апатита в кальциевых камнях возросла с 9,8% до 12,5%, р<0.001; отмечается рост частоты встречаемости цистиновых конкрементов (0,1-0,6%) [42].

По другим литературным данным, около 5-9 % всего населения Европы, 13% – Северной Америки, 5-9% – Азии и до 20% – Саудовской Аравии страдают уролитиазом. По тем же данным, в индустриально развитых странах ежегодно выявляется 1500 – 2000 случаев первичного камнеобразования в мочевыводящих путях на 1 млн. населения [318]. По данным немецких ученых, каждый десятый житель Германии будет страдать, по крайней мере, от одного мочевого конкремента при жизни. Диагностика, лечение и последующее ведение пациента при мочекаменной болезни являются частью ежедневной рутинной практики для всех урологов, а также других специалистов, таких как врачей общей практики, терапевтов, нефрологов и педиатров. Хотя диагностика и терапия испытали существенные изменения за последние 10 лет, возможности метаболической диагностики и вторичной профилактики для пациентов группы риска, к сожалению, во многих местах очень слабы [241].

В Андалусии (Испания), исследование PreLiRenA показало высокую распространенность (16.4%) этого заболевания в популяции в возрасте от 40 до 65 лет. Далее подобное исследование было проведено и на национальном уровне. Было выяснено, что распространенность мочекаменной болезни у испанского населения в возрасте от 40 до 65 лет составила 14.6%, кроме того был характерен высокий уровень рецидивирования МКБ [261].

Анализ тенденций по данным за 15 лет (1999-2013 гг.) показывает, что МКБ по-прежнему вызывает смерть в 21-ом веке в Англии и Уэльсе (всего – 1954 смерти, примерно 130.3 смерти в год). Данная тенденция увеличения смертности связана в контексте с одновременным ростом заболеваемости МКБ в Великобритании и числа эпизодов госпитализации в больницу. Основные причины смерти связаны с осложнениями МКБ (91% смертей связаны с камнями почек и мочеточников; 7,9% - с камнями мочевого пузыря и уретры, соотношение женщин и мужчин при этом составило 1.5:1, P<0.001), поэтому для согласования их профилактики в каждом отдельном случае должны быть проведены дополнительные обследования [306].

1.2.Этиология и патогенез МКБ

Данные последних десятилетий свидетельствуют об увеличении частоты заболеваемости населения МКБ, что связано с:

a)ростом влияния неблагоприятных факторов окружающей среды;

b)отрицательными изменениями условий современной жизни, которые являются причинами нарушений обмена микро- и макроэлементов (особенно фосфорно-кальциевого обмена, который имеет прямое отношение к уролитиазу) и метаболизма других питательных веществ, что обусловлено гиподинамией и нарушением питания (избыток животного белка в пище и др.);

c)качество питьевой воды [1].

Важнейшими двигателями «МКБ-бума» в нынешнем тысячелетии названы современный образ жизни, пищевые вредные привычки (нарушение диеты, приводящее к ожирению и развитию сахарного диабета), нервные перенапряжения и соответствующие этим процессам биохимические изменения в организме [6]. К предраспологающим факторам можно отнести:

a)климатические и географические влияния;

b)социально-бытовые условия;

c)профессии;

d)генетические особенности (ферменто- и тубулопатии) человека [1].

Найдена корреляционная связь между значением индекса массы тела и развитием уролитиаза, который рассматривают как симптом при ожирении. Соблюдение правильного образа жизни, здоровое питание и отсутствие вредных привычек могут предупредить развитие МКБ [52, 482]. Отмечается, что у пожилых пациентов с МКБ имеют место более крупные и многокомплексные камни, что приводит к выраженной клинической картине, которая сочетается с коморбидными заболеваниями и имеет при этом атипические проявления [48].

В Королевской Свободной Больнице(Royal Free Hospital, Великобритания) с 1995 по 2012 годы проводили исследование и определили, что около 10% больных были с уролитиазом, причем главную роль в развитии этого заболевания ученые отвели генетическим нарушениям и влиянию факторов окружающей природы [74].

В связи с более высокой распространенностью практически всех компонентов метаболического синдрома (МС) в мужской популяции, представляется наиболее актуальным изучение различных факторов литогенеза именно у пациентов мужского пола с МС. Принимая во внимание наличие причинно-следственной связи между гипогонадизмом и снижением костной плотности, актуальным вопросом остается изучение влияния дефицита тестостерона у мужчин и его компенсации на обмен кальция, в частности его экскрецию (гиперэкскреция кальция – как фактор риска уролитиаза) [324].

Единой концепции этиопатогенеза уролитиаза в настоящее время не существует, поэтому МКБ считается полиэтиологическим заболеванием, к основным причинам которого относят:

a)факторы местного характера (анатомические особенности и аномалии развития, включая возможное наличие воспалительных и уродинамических изменений);

b)обменные и сосудистые нарушения в мочевыделительной системе и в организме в целом, что приводит к затруднению оттока мочи [1,4].

Высокий риск камнеобразования, согласно Европейским рекомендациям по уролитиазу, имеется при:

1.Общих факторах (наличии МКБ в анамнезе у детей и подростков, семейной наследственной форме уролитиаза, нарушении обмена кальция и образовании уратов, образовании камней инфекционного происхождения, наличии единственной почки).

2.Болезнях, ассоциированных с камнеобразованием (гиперпаратиреоз, нефрокальциноз, патологии ЖКТ (мальабсорбция, болезнь Крона), саркоидоз).

3.Генетически обусловленных нарушениях (цистинурия типов А,В,С; первичная оксалатурия; обменные нарушения 2,8-дигидроксиаденина; ксантинурия; синдром Леша-Нихана и др.).

4.Приеме препаратов, приводящих к камнеобразованию.

5.Аномалиях строения мочевыделительной системы (мочеточниковые обструкции, лоханочные дивертикулы и кисты, мочепузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс, уретероцеле, нейрогенная мочепузырная дисфункция и др.) [5].

Отмечается, что у преимущественного числа больных с кальциевым уролитиазом, в анамнезе у которых отсутствовали такие заболевания, как гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования, не было выявлено существенной гиперкальциемии [51]. Помимо этого, найдена прямая связь между растущим кардиоваскулярным риском, включая риск коронарно-сердечных заболеваний и инфаркта миокарда с МКБ. При этом отмечено, что подобный риск выше у женщин, однако предстоит выяснить с чем связана эта особенность [57]. Также в результате исследований было выявлено что некоторые случаи МКБ ассоциированы с полиморфизмом гена АроЕ, и что возможным фактором потенциальной восприимчивости к МКБ, является Е4-аллель. [62]. У детей выявили влияние ожирения и гиперурикемии на формирование и композицию мочевых камней, что подтвердилось в большой группе испытуемых детей с формированием профиля литогенного риска [66].

К вопросу о цистиновой МКБ. На молекулярно-генетическом уровне развитие цистиновой МКБ контролируется действием причинных генов SLC3A1 и SLC7A9. Белки, кодируемые этими генами, формируют гетеродимер, «ответственный» за реабсорбцию фильтруемого цистина в проксимальных канальцах нефрона. Это создает предпосылки для дальнейшего проведения исследований по созданию ингибиторов цистиновых кристаллов [65].

Другая группа ученых выявила полигенную этиологию МКБ, вызванную полиморфизмом 11 генов, ассоциированных с развитием уролитиаза: VDR, SLC34A1, SLC34A4, CLDN14, и гены Casr (кодируют белки, регулирующие канальцевый фосфат и реабсорбцию кальция); Casr, Mgp, Opn, Plau, и гены Umod (кодируют белки, предотвращающие преципитацию солей кальция); AQP1 ген (кодирует белки, которые регулируют водный обмен в проксимальных канальцах). Влияние последнего гена, Dgkh, неизвестно. Полиморфизм этих генов, возможно, влияет на образование кальциевых оксалатов и фосфатных камней, увеличивая риск кальций-фосфатной преципитации в канальцах почек [75].Были идентифицированы гистоновая-лизин N-метилтрансфераза, каналы «внутреннего выпрямления», белок Wnt-2, которые рассматриваются как новые антилитогенные белки, играющие важную роль в почечных функциях и ассоциированные с различными почечными болезнями [67]. Антитела к остеопонтину и циклоспорин А блокируют активацию мегапоры митохондриальной проницаемости (mPTP) и заметно препятствуют экспрессии остеопонтина и мочевому камнеобразованию в животных моделях [68].

У больных с воспалительными заболеваниями кишечника резко возрастает риск развития МКБ, по сравнению с монозаболеванием МКБ среди всей популяции. Возрастающая опасность и риск развития инфекционного уролитиаза в этих группах должны определяться скринингами камнеобразования, амбулаторными обследованиями больных и ранней хирургией с удалением выявленных камней [45]. Сейчас происходит бурная дискуссия: есть ли роль нанобактерий в камнеобразовании (например, кальцифицирующая), а если есть, то какая биологическая природа этих нанобактерии и какой механизм их влияния на минерально-белковые комплексы при образовании конкрементов [49].

Согласно учению классической советской школы урологов, МКБ – это заболевание обмена веществ, вызванное различными эндогенными и/или экзогенными причинами (включая наследственный характер) и характеризующееся наличием камня (ей) в почках и мочевых путях, которое проявляет склонность к рецидивам и нерёдко тяжелому упорному течению. При этом выделяют два типа процессов камнеобразования:

a)формального генеза (кристаллизационная и коллоидная теории (в последней, основой камня является коллоид, затем происходит атипичная кристаллизация)), который предусматривает нарушение количественного и качественного обмена между солями мочи;

b)каузального генеза (влияние экзогенных и эндогенных факторов).

К ряду веществ, способствующих кристаллизации, относят мочевину, креатинин, гиппуроновую кислоту, цитраты и другие, а к нарушающим эти процессы веществам: мукопротеины, пировиноградная кислота, коллаген и др. Важную роль в образовании конкрементов играет кислотность мочи (значение которой зависит от уровней мочевой кислоты, кальция, неорганических фосфатов и т.д.) [7]. В современных учебниках по урологии описывается:

1.Формальный генез:

a)матричная теория – выпадение в осадок органических веществ, инициирующих кристаллизацию неорганических компонентов;

b)коллоидная теория – образование органической матрицы камня и вторичная кристаллизация на ней мочевых солей;

c)ингибиторная теория – связана с нарушением свойств ингибиторов и дисбалансом между активаторами и ингибиторами кристаллизации;

d)теория преципитации и кристаллизации – образование конкремента является процессом преципитации литогенных солей из перенасыщенной мочи и дальнейший рост кристаллов.

2.Каузальный генез (влияние экзогенных и эндогенных факторов) [31].

Южнокорейские ученые показали, что дебюты МКБ учащаются при высокой температуре с повышением среднесуточных температур. Колебание (разбежность) при этом, между изменением температуры и дебютом, составляет всего несколько дней [263], а вот средняя влажность и давление воздуха никак не связаны с повышением частоты возникновения почечной колики – показали итальянские ученые [267].

У лиц в возрасте 15-25 лет наследственная отягощенность по МКБпо материнской линии является связанной с образованием смешанных кальциевых камней и более высоким риском применения урологических манипуляций, и, следовательно, должна быть учтена при выборе тактики ведения пациента [278]. Ретроспективное моноцентровое исследование с использованием инфракрасной спектроскопии, проводимое на юге Франции, показало, что эпидемиология МКБ изменяется с повышением встречаемости у женщин и больных нефролитиазом пожилого возраста. Также наблюдается изменение типа камней – увеличение доли смешанных камней, особенно среди женщин. Необходимы пищевые и метаболические исследования, чтобы найти причины изменений в эпидемиологии МКБ [250].

Китайские ученые представили современное распределение состава мочевых камней среди китайского населения. Кальцийсодержащие конкременты наблюдались чаще всего, у 84,1% населения популяции. Фосфат кальциевые (ФК) или фосфат-аммоний-магниевые (ФАМ) камни встречаются чаще у женщин, в то время как моногидрат оксалата кальция (МОК), дигидрат оксалата кальция (ДОК) или мочекислые камни чаще встречаются у мужчин. У пожилых людей была тенденция к повышенному риску развития камней из мочевой кислоты и уменьшению риска ДОК, ФК, или цистиновых камней. Кроме того, с 2002 по 2014 год, частота ДОК и ФАМ камней увеличилась, в то время как тенденция ФК, мочекислых и цистиновых камней уменьшилась. Однако календарный месяц (сезон) не был значительно связан с различиями в составе камней [271].

Стоит отметить, что МКБ потенциально характеризуется клиникой острого живота или боли в боку, тошнотой или рвотой, что может представлять картину общих хирургических заболеваний. Поэтому, распознавание, диагностика и тактика ведения имеют отношение к общему хирургу. Кроме того, риск развития нефролитиаза увеличивается при наличии общих хирургических заболеваний, включая воспалительные заболевания кишечника, гиперпаратиреоз и синдром короткого кишечника. Почечнокаменная болезнь может быть вызвана в результате общих хирургических операций, в том числе желудочном шунтировании и резекции кишечника при илеостоме. Понимание этой «общей» болезни улучшит координацию между урологами и хирургами общей практики [244]. Особого внимания заслуживают пациенты после цистэктомии и отведения мочи, вследствие которых также повышается риск развития уролитиаза. Изучение факторов риска камнеобразования у данной группы пациентов также является актуальной задачей урологов [266].

Итальянское исследование показало, что показатели избыточного веса и ожирения существенно различались у пациентов с разным химическим составом конкрементов. В частности, пациенты с мочекислыми камнями имели показатели избыточного веса и ожирения выше, чем у пациентов с кальциевыми камнями или другими видами камней. Кроме того, показатели сахарного диабета 2 типа (СД2) и подагры были выше у пациентов с избыточным весом и ожирением. У пациентов с избыточным весом и ожирением, экскреция с мочой камнеобразующих факторов риска (кальция, оксалатов и уратов), а также ингибирующих веществ, таких как цитрат, была значительно выше, чем у пациентов с нормальным весом или недостаточным весом. Следует учитывать, что не все пищевые стереотипы, которые связаны с ожирением могут привести к параллельному увеличению риска развития МКБ и эпидемиологические выводы одной страны не могут быть подтверждены в других странах с разными климатическими, социально-экономическими и культурными особенностями [231]. Целью турецкого исследования было продемонстрировать доминирующую роль метаболических нарушений в формировании оксалатных камней у больных с рецидивирующей МКБ, а также у пациентов, испытывающих первый эпизод МКБ. Была выявлена метаболическая тенденция к гиперкальциурии у больных с ОК камнями, преимущественно у лиц с рецидивирующей МКБ. Экскреция оксалатов была выше при рецидивирующей МКБ по сравнению с первым эпизодом ОК уролитиаза, а мочевая экскреция цитрата ниже при рецидивирующей МКБ [238].

Наличие ожирения (увеличение индекса массы тела (ИМТ)) и гипертонической болезни (ГБ), как основных признаков МС – значительно повышает риск развития ОК МКБ, что было показано в ретроспективном исследовании биохимических параметров и антропометрических характеристик на почти 400 пациентах [312]. Кроме того, абдоминальное ожирение у пациентов женского пола с кальциевым уролитиазом сопровождается повышением сывороточной концентрации мочевой кислоты, что приводит к развитию ОК формы заболевания. Абдоминальное ожирение у пациентов мужского пола с кальциевым уролитиазом сопровождается повышением почечной суточной экскреции мочевой кислоты, общего кальция и неорганических фосфатов, что свидетельствует о его значении в генезе наиболее распространенных форм МКБ [320].

Одной из причин первичной гипероксалурии (ПГ) являются врожденные ошибки метаболизма глиоксалата и оксалата с аутосомно-рецессивной передачей. В результате повышенная эндогенная продукция оксалата приводит к избыточной экскреции оксалатов. Тип ПГ 1, наиболее распространенная форма, является следствием дефицита пероксисомального фермента аланина – глиоксилата аминотрансферазы (ГАТ, glyoxylateaminotransferase (AGT)) в печени. Тип ПГ 2 развивается из-за дефицита глиоксилата редуктазы/гидроксипирувата редуктазы, присутствующих в цитозоле гепатоцитов и лейкоцитов. Тип ПГ 3 связан с геном HOGA1, кодирующим митохондриальный фермент 4-гидрокси-2-оксо-глутарат альдолазу. Рецидивы уролитиаза и нефрокальциноз являются маркерами заболевания. В результате наблюдается прогрессирующая дисфункция почек. На стадии тяжелой хронической болезни почек (ХБП) увеличение плазменного оксалата приводит к систематическому оксалозу.Диагностика часто затягивается, при этом она базируется на анализе камня, кристаллурии, определении оксалурии и анализе ДНК. Раннее начало консервативного лечения, включающее большое потребление жидкости и долгосрочный прием сочетания ингибиторов кристаллизации оксалата кальция и пиридоксина, могут эффективно предотвратить терминальную стадию почечной недостаточности. В терминальной стадии почечной недостаточности лишь комбинированная трансплантация почки и печени исправляет дефект фермента [239]. ПГ является признанным фактором риска МКБ. У пациентов с ПГ постепенно нарастают отложения ОК, что ведет к ХБП. Для оценки биологической вариации оксалатов в моче наиболее целесообразно использовать индивидуальный показатель – изменение эталонного значения (reference change value (RCV)), установленный еще до начала лечения, чтобы оценить эффективность самого лечения: относительно небольшое снижение экскреции оксалатов с мочой может быть за пределами биологической вариации у некоторых пациентов [299].

Спрэдлинг и соавторы провели анализ 22 рецензируемых статей (с участием в целом 3636 пациентов), посвященных вопросам роста распространенности гипероксалурии среди населения. Десять исследований были проведены в период между 1982 и 2000 годами, и 12 исследований проводились в период с 2001 по 2013 год. Распространенность гипероксалурии в когортах пациентов с формирующимися камнями, составила 24,8% и 45,1% (р=0,019) в работах, выполненных в период между 1982-2000 и 2001-2013 годах соответственно. Число больных с гипероксалурией было выше в азиатских странах по сравнению с западными странами (56.8% и 23,8%; р<0,001). Распространенность гипероксалурии у больных МКБ увеличилась за последние два десятилетия и может быть фактором, способствующим росту глобальной распространенности МКБ. Географические различия в распространенности гипероксалурии существуют между азиатскими и западными странами. Необходимо продолжить исследования, чтобы объяснить эти тенденции и их последствия [310].

Гиперкальциурия является основным литогенным нарушением обмена веществ при кальциевом уролитиазе. Этот метаболический симптом встречается наиболее часто наряду с другими метаболическими факторами риска развития МКБ (гиперурикурией, гипероксалурией, гипоцитратурией и гипомагниурией). Патогенетические механизмы развития гиперкальциурии достаточно многообразны, что обусловливает существование гиперкальциурии различных типов. Избыточная экскреция кальция с мочой развивается как следствие нарушений функций органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, дисбаланса некоторых гормонов, регулирующих метаболизм костной ткани; нарушений обмена витамина Д, возникновения генных мутаций и влияния алиментарных факторов [484]. Различают до семи основных видов гиперкальциурии, каждый из которых способен увеличивать риск формирования кальций-оксалатных и/или кальций фосфатных камней. Кроме того, существует достаточно много симптоматических видов гиперкальциурии (например, при гранулематозных заболеваниях, гипервитаминозе Д и др.), которые следует правильно диагностировать. С учетом этого требуется особый дифференцированный подход к диагностике и выбору адекватного направления противорецидивного лечения пациентов с кальциевым уролитиазом. Должное внимание необходимо уделять диагностическим алгоритмам и методическим подходам к выявлению таких основных типов гиперкальциурии, как абсорбтивной гиперкальциурии I, II, III и IV типов; ренальной гиперкальциурии, резорбтивной гиперкальциурии, гиперкальциурии при почечном канальцевом ацидозе I типа.

В одном из исследований у пациентов с кальциевыми камнями и склонностью к гиперкальциурии и фосфорно-кальциевому метаболизму был исследован показатель кальций/креатинин натощак. Увеличение показателя кальций/креатинин натощак определяло увеличение в течение 24 часов экскреции кальция, хотя чувствительность и специфичность для определения гиперкальциурии не являлись высокими [276].

Стоит отметить, что довольно часто с гиперкальциурией сочетается гипероксалурия. Гипероксалурию наряду с гипоцитратурией, признают более важными метаболическими факторами риска оксалатного уролитиаза, чем гиперкальциурию [25]. Гипероксалурия развивается при усиленной экскреции оксалатов с мочой (более 40 мг/сут). Различают три механизма развития гипероксалурии:

1)повышенное потребление продуктов питания, которые богаты оксалатом и аскорбиновой кислотой, а также низкое потребление кальция (пищевая гипероксалурия);

2)повышенная экскреция оксалата с мочой у больных с синдромом мальабсорбции, воспалительными заболеваниями кишечника (энтеральная гипероксалурия);

3)наследственное заболевание, связанное со снижением активности аланил-глиоксилат-аминотрансферазы (первичная гипероксалурия) [26,27].

Схема 1. Алгоритм дифференциальной диагностики

типов гиперкальциурии [321, 329, 484].

Метаболические нарушения при формировании чисто струвитных камней (без примесей других веществ) представляются более обширными, чем сообщалось ранее. Роль метаболической оценки и направленной медикаментозной терапии необходимо переосмыслить при ведении пациентов с чисто струвитными камнями [249].

Различные виды заболевания почек, как известно, связаны с гиперурикемией. С точки зрения развития МКБ, основным фактором риска является мочевой дефект окисления с постоянно кислой рН мочи, при этом необязательно наличие гиперурикемии или гиперурикурии. Метаболические заболевания с повышенной резистентностью к инсулину тесно связаны с мочевым дефектом окисления. Поэтому пациенты с мочекислыми почечными камнями должны быть тщательно обследованы на такие метаболические заболевания, а при их наличии необходимо назначение адекватного лечения [287]. Важное значение в патогенезе МКБ играют аспекты мембранной клеточной патологии, перекисного окисления липидов, ишемии и гипоксии почек, описано влияние гормонального баланса, и иннервации почек на усиление литогенных свойств мочи. Важным является тезис о вторичности анионных и катионных нарушений состава мочи от почечного клиренса натрия. Активный транспорт натрия с помощью мембранной Na+-АТФазы является движущей силой реабсорбции кальция, фосфатов, уратов, концентрация которых оказывает влияние на литогенные свойства мочи. Кроме того, от характера нарушения функции почечных канальцев зависит состав конкрементов и, наоборот, зная химический состав камня можно определить степень канальцевых нарушений и оценить роль различных отделов канальцев и собирательных трубочек в продукции мочевых камней [322].

Спектрофотометрическим методом было проведено исследование агрегации кристаллов ОК в моче, которая происходит при камнеобразовании, несмотря на защитный слой мочевых макромолекул. Самоаггрегация после адсорбции фосфатов кальция на поверхностях являлась важной составляющей так называемых бляшек Рэндалла. Агреггируемые на кристаллах мочевые макромолекулы, возможно, соединяют зоны электростатического отталкивания между кристаллами с одинаковым электрическим зарядом поверхности. Эти зоны расширяются путем разбавления мочи, что характеризуется снижением ионной силы. Уменьшение концентрации мочи путем увеличения диуреза является важным аспектом в метафилактике МКБ [294].

Уровень мочевой кислоты контролируется на генетическом уровне. Накопление мочевой кислоты в организме возможно при ускоренном включении аммиака в метаболиты для построения пуринового ядра, уменьшении выделения пуринов вследствие усиленной реабсорбции уратов и понижении выделения мочевой кислоты вследствие нарушения функции печени и аккумулирования уратов. При нарушении пуринового обмена возникает гиперпродукция мочевой кислоты, проявляющаяся гиперурикемией и гиперурикурией. При нарушении метаболизма пуринов в почках могут образовываться конкременты, состоящие из мочевой кислоты, солей мочевой кислоты, ксантина [24]. Из-за нарушения метаболизма пуринов возникает подагра, в зависимости от которой находится развитие МКБ (встречается такая коморбидность в 58% случаев). Особенностями клиники МКБ у больных подагрой являются: частые приступы почечных колик – 39,7%, самостоятельное отхождение конкрементов – 83,3%, хронический пиелонефрит – 72%. При этом основными звеньями патогенеза уролитиаза у больных подагрой являются: превышение гиперурикемии на 4.4%, снижение уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на 9,7% и нарушение кровотока почечной паренхимы [33].

Значительное влияние на развитие МКБ оказывает комбинация уровней витамина D и кальция, влияющие на экскрецию с мочой кальция, гиперкальциурию denovo и развитие камня у пациентов с недостаточностью витамина D и МКБ. Поэтому пациентам с МКБ и недостаточностью указанных веществ, получающим добавки витамина D и кальция, рекомендуется проводить мониторинг 24-часовых образцов мочи и инструментальные методы исследования. Хоть размер выборки исследуемых пациентов был достаточно хорошим для проверки статистических результатов, однако необходимы дальнейшие проспективные исследования, чтобы подтвердить эти данные [303, 484]. Считается, что одним из факторов, влияющих на развитие кальциевого уролитиаза является витамин D, особая роль которого проявляется в наследственных формах гиперкальциурии, ассоциированных с дефектом гена VDR и повышенной его экспрессией. Предполагается, что витамин О-зависимая гиперкальциурия свойственна молодым пациентам с интактными почками, способными к синтезу активного метаболита витамина D - 1,25(ОН2)D, поэтому его исследование необходимо вдобавок к определению уровня 25(ОН)D [29].

А в китайском исследовании представлена точка зрения, что экспрессия мРНК (mRNA) и микроРНК (miRNA) в почках крыс с врожденной камнеобразующей гиперкальциурией, может быть важным фактором в регулировании гиперкальциурии. Эти данные дают ценную информацию для будущих исследований, которые должны быть направлены на определение и уточнение роли генов в патофизиологии гиперкальциурии [275].

Параоксоназа-1 (Paraoxonase-1 (PON1)) является энзимом, ассоциированным с липопротеинами (ЛП) высокой плотности, вовлекающимися в патогенез атеросклероза с целью защиты ЛП от окисления. Исследование М-аллели 55 гена PON1 (PON1 55 gene "M" allele) показало связь параоксоназы-1 с увеличением риска развития МКБ. Лица, обладающие "М"–аллелью имеют более высокий уровень заболеваемости МКБ. Эти данные представляют генетические доказательства того, что ген параоксоназы-1 может играть определенную роль в риске камнеобразования. Определение генотипа параоксоназы-1 может служить инструментом для выявления лиц, которые подвержены риску МКБ [302].

Кроме того, даже некоторые медикаментозные препараты могут нести соответствующий риск развития МКБ. К примерам таких препаратов относятся диуретик триамтерен и ингибиторы протеазы, например, индинавир. А широкое использование сочетания кальция и витамина D для профилактики остеопороза может быть диагностируемой причиной почечных конкрементов [295]. Деферазирокс – это пероральный хелатор железа, который широко используется в лечении талассемий и других трансфузионно-зависимых гемоглобинопатий. И хотя первоначальные долгосрочные исследования указывали на безопасность деферазирокса для почек, сейчас появляются сообщения о развитии гиперкальциурии и канальцевой дисфункции при приеме этого препарата. Гиперкальциурия наблюдалась при использовании терапевтических доз деферазирокса в дозозависимом отношении, что аргументирует проведение дальнейшего обследования и проявление особой бдительности при МКБ с последующим определением маркеров почечной дисфункции [300].Более того, был описан очень редкий случай ацетилсульфапиридиновой МКБ у 54-летней пациентки, которой был прописан сульфасалазин (6 х 500 мг/сутки) по причине псориатического артрита в течение 9 лет. Функции почек пациентки были лишь слегка нарушены. Отражающая инфракрасная спектроскопия и хромато-масс-спектрометрия позволили идентифицировать химическую природу камня. Применение ацетилсульфапиридина (метаболит сульфасалазина) стало причиной почечнокаменной болезни [286].

Интересное исследование провели бельгийские ученые. Они изучали химический состав камней, согласно морфо-составляющей классификации (МСК) и определили, что состав камней изменяется с возрастом, при этом снижается доля ведделлита (СаС2О4°2Н2О – минеральная форма оксалата кальция) и возрастает вевеллита (минеральный, гидратированный оксалат кальция, СаС2О4°Н2О) и МК у обоих полов. Эти данные по морфологии мочевых конкрементов помогут охарактеризовать эпидемиологию МСК в Бельгии [58].

В Украине за основу приняты концепции традиционной классической школы урологов, определены ведущие факторы литогенеза:

концентрация в моче литогенных ионов;

дефицит ингибиторов кристаллизации и аггрегации кристаллов;

наличие в моче активаторов камнеобразования;

локальные изменения в почках.

Ведущими этиопатогенетическими факторами признаны:

перенасыщение мочи камнеобразующими компонентами,

колебания кислотности мочи и диуреза;

инфекции мочевыводящих путей,

анатомические и патологические изменения мочевыделительной системы;

нефроптоз и другие причины, ведущие к нарушению оттока мочи из почек;

метаболические (гиперкальциурия, гипероксалурия, гиперурикозурия, гиперцистинурия)

сосудистые нарушения в почке и в организме в целом;

длительный прием препаратов, способствующих камнеобразованию (препараты кальция, витамин D, ацетазоламид, триамтерен и др.) [9].

По современным данным, в 9-17% случаев [31] поражение почек (чашечки, лоханки) имеет двухсторонний характер, помимо этого камни локализуются в других отделах мочевыделительной системы, например, в мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале [7]. Важнейшими симптомами при МКБ являются: болевой синдром, дизурия, гематурия, возможно появление пиурии или лейкоцитурии [9].

1.3.Классификация МКБ

Современная классификация мочекаменной болезни по МКБ 10 подразделяется на:

1.Классификацию МКБ (N20-23), включающую:

камни почки и мочеточника;

камни нижних отделов мочевых путей;

камни путей при других заболеваниях, классифицированных в других рубриках;

почечную колику.

2.Классификацию обменных нарушений в урологии, которая включает в себя:

нарушение обмена пуринов и пиримидинов (Е 79);

нарушения минерального обмена (Е83);

другие нарушения обмена веществ (Е88) [8].

Соответственно, камнеобразование в зависимости от его происхождения подразделяется на:

«неинфекционное» (кальций-оксалатные, кальций-фосфатные, уратные камни);

«инфекционное» (магний-аммоний-фосфатные камни, аммонийные ураты);

генетически обусловленное (цистиновые, ксантиновые камни);

«лекарственное» [5].

Помимо этого, постоянно предпринимаются попытки создать универсальную клинико-­статистическую классификацию МКБ [35].

1.4.Методы диагностики МКБ

Существует большое количество методов диагностики уролитиаза:

1.Рентгенисследование почек, мочеточников и мочевого пузыря;

2.Ультразвуковое сканирование для определения камней при выявлении симптомов МКБ у больных и исключения другой возможной патологии [10].

Для комлексного обследования в Европейских рекомендациях описаны следующие методы диагностики:

1.Лабораторные:

исследование анализа мочи (эритроциты, лейкоциты, нитриты, кислотность мочи);

микроскопия мочи;

исследование крови (креатинин, МК, ионизированный кальций, натрий, калий, клеточный состав, С-реактивный белок, когуляционные тесты: международное нормализованное отношение (МНО),активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

2.Инструментальные методы:

рентген-диффракционное исследование;

инфракрасная спектроскопия;

при удалении камней – экспертная поляризационная микроскопия с химическим исследованием камней [5].

Помимо использования физикальных и радиологических методик анализа камней, некоторые авторы предлагают использование методики скоропродвигающегося неусиленного спирального компьютерно-томографического сканирования, как важного этапа перед назначением соответствующего лечения [11]. В качестве конкурирующих методов диагностики рассматривают ультрасонографию и компьютерную томографию (КТ) [54].

Для ученых стран СНГ основными методами диагностики, помимо выяснения анамнеза, жалоб и физикального обследования, являются:

ультразвуковое сканирование почек (УЗИ),

рентгенисследование (в т.ч. обзорная рентгенография, экскреторная урография, уретеропиелография, пневмопиелография),

диагностическая ретроградная эндоскопическая уретеропиелоскопия.

ядерно-магнитно-резонансное исследование,

компьютерная томография,

радиоизотопное исследование (динамическая нефросцинтиграфия),

ангиографическое исследование,

лабораторные исследования (развернутый клинический анализ крови; функциональные показатели крови – мочевина, креатинин, клиренс эндогенного креатинина; МК и кальций в крови и моче, уровень белка в моче, удельный вес мочи; посев мочи на микрофлору и определение ее чувствительности к антибиотикам).

Для профилактики рецидива камнеобразования выполняют дополнительные методы исследования: определение средних молекул крови, хлоридов крови, кислотность крови, уровень ионизированного кальция крови, осмолярность мочи, суточная экскреция цитратов, магния, калия, проведение теста Говарда (определение функции паращитовидных желез, патология которых приводит к злокачественному течению МКБ) [7,31]. В качестве диагностических и прогностических критериев развития МКБ можно использовать такие лабораторные показатели: pH мочи, данные аггрегатометрии, уровень лейцинаминопептидазы цитозольной (ЛАП-С), крезолов, фенолов и литогенных веществ, которые позволят не только улучшить уровень диагностики, но и последующих лечебно-профилактических мероприятий, в т.ч. направленных на предупреждение рецидивирования МКБ [30]. С целью раннего выявления МКБ предложен метод двухэтапного биохимического скрининга. На первом отсеивающем этапе скрининга используют экспресс-методику одновременного параллельного определения кристаллообразуюшей способности (тест на кальцифилаксию) – в норме не более 11,2 ед; уреазной активности мочи – не более 162,2 Ед/дл. Для второго уточняющего этапа скрининга – активность щелочной фосфатазы (не более 11,0 Е/л), лактатдегидрогеназы (не более 63,6 Е/л) мочи, концентрации кальция (не более 6,9 ммоль/л), фосфора (менее 20,3 ммоль/л) и уровня креатинина (менее 12,6 ммоль/л) мочи для выявления степени патологического процесса в мочевыводящих путях [38].

Одной из проблем является сбор анализов для оценки риска развития МКБ, особенно это относится к выбору среды для сбора и хранения анализов мочи. В одном из исследований такой поиск подразумевал определение цистина с помощью хроматографического метода. Решая эту проблему, были предложены среды с тимолом, толуолом, соляной кислотой и натриевой кислотой, хранящиеся по одной пробе при 4°С и другой при комнатной температуре на протяжении 24 и 48 часов. Среди этих сред, было подтверждено отсутствие свойства «консервирования» у соляной кислоты, которая «нейтрализовала анализы», возможный срок содержания проб составляет не более 24 часов [50].

Комплексное обследование больных с МКБ должно включать лучевое обследование. Для получения полной информации о состоянии почек рекомендуется использовать цифровую рентгенографию, ультразвуковое обследование, компьютерную томографию, а оценку функциональных изменений мочевыделительной системы у больных МКБ лучше осуществлять с помощью внутривенной урографии, КТ-урографии, радионуклидной диагностики [40, 486]. Низкодозовое КТ с трубкой для модуляции тока подходит для диагностики МКБ, поскольку значительно уменьшает лучевую нагрузку и эффективно дозирует ее для пациента [234,497].

К тому же в одном из итальянских исследований была поставлена задача сравнения эффективности и точности при использовании стандартов единичной (120 kV) и двойной (100/Sn140 kV) КТ-энергии (ЕКТЭ (SECT) и ДКТЭ (DECT), соответственно) в характеристике почечных камней. Стандарт DECT значительно лучше проявил себя в характеристике почечных камней в естественных условиях, поэтому может стать полезным инструментом для планирования лечения [236]. Даже при сравнении DECT с рентген-кристаллографией были выявлены несомненные преимущества указанной КТ-методики, поскольку она более точно определяет тип камня и, следовательно, может предоставить более точную информацию без дополнительной нагрузки и стоимости для пациента [252]. С целью оптимизации рекомендованной дозы облучения при диагностике МКБ с помощью КТ, была предложена методика второго поколения с двойным источником излучения. Результаты показали потенциальное уменьшение поглощаемой дозы на 51% при использовании рекомендованного производителем протокола КТ двойной энергии для диагностики МКБ без ущерба для точности [301]. Ретроспективно была оценена точность КТ двойной энергии (стандарт DECT) при определении химического состава мочевых камней в корреляции с инфракрасным спектроскопическим анализом камня. Стандарт DECT после получения обработанных изображений способен отличить мочекислые конкременты от всех остальных камней, например, кальциевых, но исследование ограничено. Различие немочекислых камней не может быть надежно достигнуто, однако оно является клинически незначимым [308].

Несмотря на широкое применение низкодозового КТ, обычная рентгенография органов брюшной полости еще играет ограниченную роль в диагностике чисто кальциевых камней при МКБ у отдельных пациентов. Из-за своих недостаточных показателей, точность этой методики сводится в основном к диагностике МКБ в проксимальных отделах мочевыводящей системы [253]. В качестве альтернативного метода визуализации с помощью контрастной КТ без усиления, у больных с камнями мочеточника, было предложено оценить использование мерцающих артефактов (МА) на цветной допплеровской ультрасонографии (УСГ). МА на цветном допплеровском УЗИ могут быть хорошим и безопасным альтернативным методом визуализации, который дает результаты сравнимые с результатами указанного выше вида КТ. Это может быть полезной информацией для диагностики и наблюдения за пациентами с уретеролитиазом [255].

Теперь приведем пример врачебного подхода в Великобритании, в которой пожизненный риск развития МКБ оценивается в 8-10%. Эти данные характеризуются увеличением частоты встречаемости, зависимостью от пола, дебютом в молодом возрасте, что связано с увеличением распространенности ожирения и применения западных диет с высоким потреблением животного белка и соли. Камни могут быть обнаружены с помощью различных методов визуализации.Золотой стандарт – это контрастная КТ почек, мочеточников и мочевого пузыря (КТ ПМП), которая может определить >99% камней. КТ ПМП должна быть основным режимом обследования для всех пациентов с коликами при отсутствии противопоказаний. В случаях наличия противопоказаний, или если КТ ПМП не доступна, альтернативой является УЗИ ПМП. Данный метод имеет преимущества с точки зрения радиационного воздействия и затрат, но ограничен в чувствительности, особенно при камнях мочеточников. А уже далее, для большинства пациентов диклофенак является препаратом выбора для обезболивания, например, 50-100 мг ректально или 75 мг внутримышечно. Опиоидные препараты менее эффективны и могут усугубить тошноту, но должны использоваться, если есть противопоказания к НПВП. Сочетание диклофенака, парацетамола и/или кодеина регулярно может обеспечить адекватный контроль боли во многих случаях. Идентификация мочеточникового камня менее 5 мм в диаметре предполагает отсутствие применения оперативного вмешательства. Камни >10 мм в диаметре должны быть исследованы урологами, так как возможность их самостоятельного отхождения минимальна [281].

Плотность почечных сосочков, измеренная с помощью КТ в единицах Хаунсфилда, является полезным неинвазивным инструментом для идентификации и сравнения формирующихся мочевых камней у больных МКБ и у здоровых людей. Отсутствие какой-либо корреляции между плотностью почечных сосочков и гиперкальциурией говорит о том, что наличие клинически значимой базовой МКБ, а не мочевых метаболических нарушений, коррелирует с рентгенологически выявляемой повышенной плотностью почечных сосочков [283].

Китайские ученые в своей статье 2015 года об эксперименте 2011-2012 года показали, что результат в случае диагностики МКБ методом рентгеновского цифрового томосинтеза (X-raydigitaltomosynthesis (DTS)), практически не изменяется от влияния кишечных газов, кала и костей по сравнению с радиографией почек, мочеточников и мочевого пузыря. Использование результатов DTS с улучшенной скоростью обнаружения и определения камней позиционируется как та же функция радиографии [311].

Теперь подробнее по поводу лабораторной диагностики. Было выявлено, что у пациентов с кальциевым нефролитиазом (и соответственно с гиперкальциурией) начинается активная выработка двух цитокинов – моноцитарного хемоаттрактанта – 1 (monocytechemoattractant-1 (MCP-1)) и высокомобильной группы бокс-1 (high-mobilitygroupbox 1 (HMGB1)). При определении их в моче у этих больных было определено, что MCP-1 и HMGB1 увеличиваются при кальциевой МКБ и гиперкальциурия может косвенно влиять (через активные формы кислорода) на другие факторы, стимулирующие выработку вышеуказанных цитокинов [237]. Н. Лаубе и соавторы, изучая кинетику формирования кристаллов оксалата кальция, наблюдали показатель относительной световой проницаемости мочи (relativelighttransmissivity (RLT)), от которого производными показателями являются порог термодинамического ингибирования образования кристаллов (BRI) и, соответственно, кинетика роста кристаллов по индексу риска БОНН (BONN-Risk-Index). Они выявили, что с увеличением термодинамического риска формирования кристаллов (то есть, рост индекса риска БОНН) увеличивается дисбаланс между ингибиторами и промоторами кристаллообразования, что приводит к увеличению риска камнеобразования. Здоровые люди с повышенным индексом риска БОНН являются исключением из этой тенденции: моча термодинамически склонна к камнеобразованию, но у них присутствует кинетическое торможение, что предотвращает ядро от значительного увеличения [240].

После удаления камней, точный анализ состава мочевого камня является наиболее важной процедурой лабораторной диагностики для лечения и профилактики рецидивов у пациентов с МКБ. Наиболее распространенными методами для рутинного анализа камней являются инфракрасная спектроскопия, рентгеноструктурный и химический анализы. Целью исследования ученых из Отдела по уролитиазу Европейского общества урологов было оценить качество анализа мочевых камней в лабораториях Европы. Приняли участие девять лабораторий из восьми европейских стран, в шести контрольных обследованиях по анализу мочевых камней в Институте Биоаналитики (Бонн, Германия) в период между 2010-2014 годов. Каждый участник получил идентичные пробы для анализа камня. Были проанализированы в общей сложности 24 образца, включающие однотипные вещества и смеси из двух или трех компонентов.Оценка качества лабораторий в настоящем исследовании была основана на достижении 75% от максимальной суммы баллов, т. е. 99 баллов. Использовались методы инфракрасной спектроскопии, химического анализа и рентгеновской дифракции. В настоящем исследовании только 56% лабораторий, четыре с помощью инфракрасной спектроскопии и с помощью рентгеновской дифракции, выполнили требования к качеству. Согласно действующему стандарту, химический анализ, считается недостаточным анализом, в то время как инфракрасная спектроскопия и рентгеновская дифракция являются обязательными. Однако неудовлетворительные результаты инфракрасной спектроскопии подчеркнули важность оборудования, эталонных спектров и квалификации персонала для точного анализа состава камня. Регулярный контроль качества необходим при выполнении рутинных анализов камней [247].

Во Франции для достижения консенсуса группой экспертов по амбулаторной тактике ведения мочекаменной болезни был использован метод Дельфи. Были собраны 25 экспертов по пяти клиническим специальностям: общая врачебная практика, урология, нефрология, экстренная медицина и радиология. В каждом из трех раундов экспертов просили заполнить анкету. Порог 70% голосов был принят для утверждения консенсуса. Был проведен заключительный этап проверки с участием пяти дополнительных врачей общей практики. Двадцать экспертов, принявших участие в исследовании (пять урологов, четыре нефролога, четыре врача общей практики, четыре врача экстренной медицины и три радиолога) приняли решения, что большинство пациентов может лечиться амбулаторно (70.5% голосов), но биологические анализы (общий анализ мочи и культуры, креатинин в сыворотке крови ± β-ХГЧ сыворотки крови) и методы визуализации (УЗИ почек + рентген-исследование почки-мочеточники-мочевой пузырь или низкодозовое КТ) рекомендуется выполнить в течение 24 часов. Нестероидные противовоспалительные препараты являются анальгетиками выбора. Определение этиологической принадлежности должно быть выполнено после второго эпизода почечной колики. Последующая визуализация для больных МКБ должна проводиться ежегодно. Таким образом, были предложены междисциплинарные рекомендации по ведению больных с МКБ во Франции в первичном звене здравоохранения [268].

В последнее десятилетие был поставлен вопрос о необходимости исследования бактериальной культуры камня при проведении перкутанной нефролитотомии (ПНЛ), чтобы определить клиническую роль культуры камня в изменении плана лечения у больных с послеоперационным сепсисом. Были включены в общей сложности 79 ПНЛ-процедур, проведенные в период с июня 2012 по апрель 2013 года. Исследовались образцы предоперационной мочи, полученные фрагменты камня и трубки послеоперационных нефростом, определялась их культура и чувствительность к антибиотикам. Постоперационная культура была положительной только у 6 пациентов (7.6%). Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) был диагностирован в первый постоперационный день у 12 пациентов (15.2%). В результате проведенного исследования выявлено, что единственным предиктором ССВО был лейкоцитоз, а вышеуказанные образцы не имели никаких значимых прогностических проявлений. Культура камня была позитивной у 4 пациентов с ССВО, что привело к изменению плана лечения лишь у одного пациента. Эти данные не поддерживают внедрение рутинного исследования культуры камня при проведении ПНЛ, а также не дают доказательств о необходимости смены режима антибиотикотерапии в большинстве случаев, так как речь о смене антибиотика не идет в большинстве случаев [304].

Нарушение формирования белка Тамма-Хорсфалла (БТХ – уромодулина, который ингибирует кристаллизацию оксалатов invitro), его сиалирования и образования мегамолекулярных комплексов свидетельствует о высокой вероятности возникновения камнеобразования. Определение БТХ может стать простым методом для ранней диагностики рецидивирующего нефролитиаза, основанном на регистрации в пробах мочи образования мегамолекулярных комплексов [325]. И наконец, информация, полученная из вопросника по используемой диете (FFQ) оказывает значительное влияние на оценку врачом рисков камнеобразования и в принятии решений по тактике ведения пациента с МКБ [254].

1.5.Современные методы лечения МКБ

Лечение МКБ делится на консервативное и хирургическое. Показаниями к активному выведению камня являются: постоянный рост камня, размер конкремента более 15 мм, камни менее 15 мм если наблюдение уже не является действием выбора, пациенты с высоким риском камнеобразования, обструкции мочевыводящих путей камнями, появление инфекции, «симптоматические» камни, утяжеляющие состояние коморбидные патологии, самостоятельный выбор пациента в различных ситуациях (например, профессия или поездки) [496].

Консервативная терапия подразумевает под собой применение медикаментозных препаратов и проводится в зависимости от выявленных этиологических факторов, нарушения обменных процессов, состояния уродинамики, функции почек, рН мочи и осложнений. Направления для воздействия консервативной терапии при МКБ: 1) выявление и коррекция метаболических нарушений; 2) противовоспалительная терапия; 3) воздействие на органную гемодинамику; 4) иммуномодуляция [319]. Консервативные методы лечения клинически эффективны со значительными выгодами при наличии мочеточниковых камней размером 0-4 мм [289].К примеру, для расслабления мышц мочевыводящих путей необходимо ингибирование насосов кальциевого канала или блокада α1-рецепторов. В связи с этим применяют такие группы препаратов:

альфа - блокаторы с уровенем эффективности – 1В (тамсулозин, доксазозин, теразозин, альфузозин, нафтопидил);

блокаторы кальциевых каналов (доказан эффект только у нифедипина – 1А).

Препараты группы кортикостероидов совместно с препаратами группы альфа - блокаторов имеют эффект гораздо лучший (1В) нежели при монотерапии альфа-блокаторами, а кортикостероиды при монотерапии являются неэффективными [5]. Относительно альфа-блокаторов проводились рандомизированные контролируемые исследования – MEDLINE, Pre-MEDLINE, CINAHL, EMBASE, которые показали, что данные препараты являются достаточно эффективными. В зависимости от индивидуального подхода, с помощью них можно даже избежать хирургического вмешательства [12]. В условиях скорой помощи, применение тамсулозина совместно с ибупрофеном и оксикодоном оказалось гораздо эффективнее, чем отдельное применение ибупрофена с оксикодоном [13], к тому же это наиболее часто используемый препарат в рандомизированных контролируемых исследованиях [5], что выводит тамсулозин на лидирующие позиции в лечении МКБ. Появился новый оригинальный антагонист кальция, производное бензопирана – диуманкал, который рекомендуется использовать по новым показаниям в клинической практике при комплексном лечении больных уретеролитиазом в дозе 30 мг/сут. [28].В российской литературе по урологии преимущество в лечении отдается консервативной терапии, поскольку хирургическое лечение «избавит больного только от камня», а необходимо влияние на все биохимические процессы камнеобразования. В качестве медикаментозной терапии применяют такие препараты: при наличии камня размером до 0,5 см. – группа терпенов (цистенал, артемизол, ависан и др.), препараты которой оказывают бактериостатическое, спазмолитическое и седативное действие. Применяют также экстракт марены красильной сухой, окисляющей мочу и обладающей диуретическими и спазмолитическими свойствами. Особенно актуальны эти препараты после проведения дистанционной литотрипсии (фрагментации камней) и отсутствии симптомов обструктивного пиелонефрита. Для купирования почечной колики необходимо специфическое лечение, при котором применяют тепловые процедуры, препараты группы анальгетиков и спазмолитиков (диклофенак, баралгин, промедол, платифиллин, папаверин и др.) [7].

Новые фармакологические подходы в таргетной патогенетической коррекции кальций-оксалатного нефролитиаза включают в себя применение таких препаратов:

менадиона натрия бисульфита (стимулирует образование фрагмента протромбина-1 в почечных канальцах вследствие увеличения выработки протромбина в печени);

пиоглитазона (повышает чувствительность почечных тканей к инсулину);

нифедипина (ингибирует начальную фазу кристаллизации за счет блокады кальциевых каналов на мембране нефроцитов);

препаратов природного происхождения, например, гистохрома; применение фитокомплексов (экстрактов из культуры клеток марены сердцелистной и культуры клеток маакии амурской), которые обладают политаргетным антилитогенным действием (в т.ч. снижают пересыщение мочи ионами кальция, ослабляют оксидативный стресс, усиливают антиоксидантную защиту почечных тканей и др.);

альфа-токоферола ацетат (нормализует экспрессию внутрипочечных ингибиторов кристаллизации и снижает пересыщение мочи оксалат-ионами);

натрия цитрата, натрия фитата и натрия пирофосфата (ослабляют оксидативное повреждение нефроцитов и нормализуют экспрессию внутрипочечных ингибиторов кристаллизации).

Эти данные можно использовать в дальнейших исследованиях эффективности данной терапии [36]. При различных видах нарушения обмена веществ имеет значение назначение патогенетического лечения, влияющего на эти процессы:

1.При нарушении пуринового обмена и уратных камнях рекомендуется применение диеты, способствующей снижению уровня мочевой кислоты. Медикаментозная терапия: ингибиторы ксантиноксидазы (аллопуринол), урикуретики (бензбромарон), цитратные смеси (блемарен, уралит U).

2.При нарушении щавелевокислого обмена и кальций-оксалатных камнях – также применение диеты с ограниченным введением щавелевой кислоты, медикаменты – витамин В6, окись магния.

3.При гиперкальциурии необходимо назначение тиазидов (гидрохлортиазида) и бифосфонатов (например, этидроновой кислоты).

4.Лечение фосфатурии предусматривает диету с низким содержанием кальция, применяют бифосфонаты (этидроновая кислота), бензойную кислоту, хлорид аммония.

5.При кристаллурии фосфатов и цистиновых камнях – ежедневно 3 литра жидкости, цитратные смеси - «золотой стандарт» консервативной терапии, обеспечивающий дозозависимое ощелачивание мочи без изменения кислотно-основного баланса крови (цитрат инактивирует фосфатзависимую глутаминазу, приводя к угнетению аммониогенеза, что повышает выделение калия и натрия с мочой и приводит к смещению pH мочи в сторону алкалоза; растворение камней происходит вследствие замещения водорода гидроксильных групп мочевой кислоты во 2-м и 6-м положениях пуринового ядра щелочными металлами, поступающими из цитратов [24]), спазмолитики и анальгетики по показаниям.

У пациентов с высоким риском рецидивирования кальций-оксалатного уролитиаза необходимо определять суточную экскрецию цитрата, при этом диагноз гипоцитратурии требует длительного курса терапии с применением цитратных смесей с перерывом не более чем шесть месяцев и обязательным поддержанием адекватного диуреза [297]. В одном из исследований (2013 год) изучались фармакологические пути снижения пересыщения мочи ионами оксалатов, фосфатов и кальция в коррекции экспериментального оксалатного нефролитиаза. Были сделаны выводы: использование комбинации из натрия цитрата, натрия пирофосфата и натрия сульфита привело к выраженному торможению пересыщения мочи, сопровождавшееся сдвигом кислотности мочи в щелочную сторону, снижением активности маркерных ферментов повреждения и уменьшением количества и размеров кальциевых депозитов. Подобное заключение позволяет в дальнейшем подробнее исследовать этот вопрос [34].

У пациентов с мочекислой и оксалат-кальциевой МКБ, показаниями к применению цитратных смесей являются наличие камней мочевой кислоты, кристаллурия мочевой кислоты и/или оксалатов. Снижение рН мочи до 6.2-6.8-7.2 является критерием правильно подобранной дозы. Было показано, что цитратные смеси – это высокоэффективное средство для лечения и профилактики кристаллурии мочевой кислоты и оксалата кальция при уролитиазе. Кроме того, его эффективность в растворении мочекислых камней при отсутствии инфекционного воспалительного процесса составляет 82.3% [298].Аллопуринол в комбинации с цитратными смесями при лечении больных мочекислым уролитиазом обладают высокой метаболической эффективностью, составляющей 98,6% и проявляющейся снижением или нормализацией уровней гиперурикемии и/или гиперурикурии и подщелачиванием мочи [323].Цитрат является более эффективным, чем использование фитотерапии для уменьшения размера конкрементов в мочевыводящих путях и снижения скорости экскреции мочевой кислоты с мочой. Препарат, содержащий двуплодник стебельковый (Didymocarpus pedicellata), в сочетании с другими фитосредствами, индуцирует измельчение камня и очищает мочевыводящие пути от него гораздо эффективнее, по сравнению с плацебо. Значительными ограничениями в применимости этих результатов являются низкое качество доказательств и погрешности в многочисленных источниках, оценивающих данные исследования [273].

Тем не менее, в лечении МКБ применяют мочегонные травы: плод можжевельника, лист толокнянки, трава хвоща полевого, лист ортосифона, настои кукурузных рылец и шиповника и др. [18], в качестве официальных растительных диуретиков используют: уролесан, цистон, леспенефрил, олиментин и т.д. Эффективно использование данной группы препаратов совместно с физиотерапевтическими процедурами. Также необходимо применение антибактериальных препаратов – производных нитрофурана, группы пенициллина при кислой реакции мочи, при щелочной и нейтральной – стрептомицина сульфата, эритромицина, неомицина (для профилактики инфекции или лечении «инфекционных» камней) [18] и дезинтоксикационной терапии [7]. С помощью сканирующего электронного микроскопа было доказано наличие уропатогенных бактерий в составе биопленок на мочевых камнях при МКБ, которые способны продуцировать уреазу, обладают широким спектром генов, кодирующих факторы патогенности. Есть мнение, что на процесс формирования биопленок ингибирующее действие оказывает комбинация антибиотика и препарата «Лапрот» или «Споробактерин» [41]. Существует гипотеза о возможном влиянии, помимо Oxalobacterformigenes, атипической грамм-отрицательной бактерии Helicobacterpylori на развитие МКБ, однако эта версия требует подтверждения [60]. Влияние на снижение бактериурии было оказано комбинированной литогенной терапией в сочетании с препаратом «Пролит септо», который показал свою эффективность в 54,5% случаев бактериурии при уролитиазе [70]. В публикации журнала MarineDrugsза декабрь 2014 года было сказано о большом влиянии хитозана (природный полимер) на изменение размеров и формы кальций-оксалатных кристаллов при развитии МКБ. уменьшая их давление на почечную паренхиму [53].

При нахождении камней в мочеточниках рекомендован препарат группы блокаторов альфа-1а-адренергических рецепторов – силодозин, который оказался эффективным для «камнеизгоняющей» терапии и играет важную роль в облегчении прохождения дистальных мочеточниковых камней. Это гарантирует проведение дополнительных будущих изучений препарата для осуществления периферического устранения камней [59]. Мета-анализ 39 статей (включающих 407 пациентов) из баз данных Pubmed, SCOPUS, Web of Science, Cochrane Central Register по сравнению эффективности силодозина и тамсулозина при МКБ показал значительно более высокую и быструю частоту изгнания камня в пользу силодозина по сравнению с тамсулозином [285].

Исследования на лабораторных мышах показали положительный эффект диметилового эфира цистина (CDME), в качестве ингибитора роста цистиновых камней, что делает жизнеспособной версию о дальнейшем исследовании CDME для лечения цистиновой МКБ [63].

Внедрение инновационных подходов и широкое использование малоинвазивных технологий в урологическую практику уже помогли повысить эффективность лечения МКБ, а также снизить риски развития осложнений и улучшить качество жизни в послеоперационном периоде. Развитие подобных технологий, направленных на использование наименее травматичных методов лечения МКБ должны стать залогом успеха развития урологии в будущем [317]. Тем не менее, одной из самых актуальных проблем в урологии является почечная колика, ведь боль от почечной колики резкая и невыносимая. Многие пациенты нуждаются в срочной госпитализации и агрессивных мерах обезболивания, чтобы уменьшить такой дискомфорт. Одним из оплотов терапии острой почечной колики является применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).Доказано, что данная группа препаратов позволяет облегчить боль при почечной колике, однако еще более важным моментом является их использование в сочетании с другими средствами при почечной колике [243]. Помимо этого, для более эффективного купирования острой почечной колики рекомендуется применение ингаляционного анальгетика энтонокса (оксид азота). Он действует быстрее и является более мощным при купировании почечной колики по сравнению с парентеральным введением морфина сульфата. Энтонокс может рассматриваться в качестве достойной альтернативы опиоидным анальгетикам [257]. Также ректальное применение индометацина, либо трамадола внутримышечно, либо десмопрессина интраназально являются эффективными и безопасными методами контроля болевого синдрома при острой почечной колике, вторичной к МКБ. При этом, трамадол является наиболее эффективным средством в борьбе с болью [258].

В тех случаях, когда симптомы боли не могут быть разрешены с помощью назначения анальгетиков, то разумно предпринимать немедленное эндоурологическое лечение. Если болевые симптомы быстро разрешаются, рациональным подходом следует считать внимательное наблюдение в течение 4 недель для того, чтобы произошло самопроизвольное изгнание конкрементов [274]. В комплексе с медикаментозным лечением применяют также физические методы лечения: диатермические токи, лазеротерапия, вибротерапия, амплипульсные токи и др. [31]. Как один из возможных методов лечения, было описано хемолитическое растворение конкрементов (чрескожное, пероральное) в статье «Chemolysisofcalculi», под авторством Sheldon С.А, SmithA.D в Urol. Clin. NorthAm. в 1982 году. Хемолитическое лечение растворами с ренацидином доказало, что влияние на гидроксиуксусную кислоту, лактатную кислоту и альфа-кетоглутаратную кислоту более эффективно, чем на нитратную кислоту при разрешении мочевых фосфатных камней [56].

С 1980-х годов развивался метод экстракорпоральной тепловолновой литотрипсии (ЭТВЛ), который достиг высоких результатов, но возможность его применения ограничена размерами, локализацией, массой и составом камней, а также индивидуальными особенностями больного [5,46,55]. Также определена высокая эффективность лечения при применении препарата тамсулозина после ЭТВЛ, что позволяет снизить применение анальгетиков после этой процедуры [14].

Свое применение нашли хирургические техники лечения больных с МКБ. При этом отмечается, что у больных в возрасте до 30 лет применяются инвазивные методы, эндоскопические, открытые операции (характерно доброкачественное течение уролитиаза), в лечебном процессе МКБ в возрасте 31-60 лет отмечена выраженная потребность в более частых инвазивных вмешательствах [37]. Среди хирургических методов лечения особое место занимают эндоурологические техники [498], например, чрескожная нефролитотомия в т.ч УЗ-допплер-подконтрольная с 2-х этапной дилятацией трактов для многокомпонентных мочевых камней [71], уретерореноскопия [16]. Также применяют открытую и лапароскопическую хирургию, которая больше подходит в некоторых клинических случаях [17]. Уретроскопические операции являются наиболее простыми, действенными и производительными вмешательствами, особенно в амбулаторных условиях, о чем свидетельствуют скандинавские данные пятилетнего эксперимента [44].

В странах СНГ используются различные хирургические техники, включая пиелолитотомию, нефролитотомию (в том числе секционную), проведены эксперименты по использованию баллонной дилятации при безрентгеновской полностью УЗ-подконтрольной чрескожной нефролитотомии (ПНЛ) [47], уретеролитотомию. Также применяют рентгенэндоскопические методики удаления камней (трансуретральная рентгенэндоскопическая эндохирургия (уретеролитоэкстракция), например, с помощью петли Цейса и корзинки Дормиа [31], трансуретральная уретеролитотрипсия и литоэкстракция, перкутанная рентгенэндоскопическая хирургия (нефролитотрипсия (в том числе в позиции на спине [69]) и нефролитоэкстракция)) и дистанционная ударно-волновая литотрипсия [7,19]. Согласно российским источникам, все оперативные методики подразделяются на: дистанционную ударно-волновую литотрипсию, чрескожную и трансуретральную эндоскопическую хирургию, лапароскопическое удаление камней, открытое оперативное вмешательство. А также существует классификация по методам лечения в зависимости от размера конкремента (более или менее 20 мм.), его свойств (рентгенопозитивные, инфицированные, мочекислые/уратные, цистиновые) и уровня локализации в мочевыводящих путях [31]. При этом есть подтверждение что, по сравнению с дистанционной литотрипсией, комбинированная трансуретральная нефролитотрипсия у больных с камнями почек размерами 2-3 см имеет более безопасный профиль и позволяет без дополнительных процедур улучшить клинические результаты на 24,8% [39].

Исследования показали, что в некоторых случаях применение гибких уретерореноскопов более эффективно, чем использование «ригидных» уретерореноскопов у больных МКБ с камнями размером 1-2 см. Независимыми предикторами условий для применения гибких уретерореноскоповпри ретроградной внутрипочечной хирургии (RIRS) были: мужской пол, вес больных и стадия гидронефроза в условиях МКБ [43]. Минимально травматичная пиелопластика должна быть назначена в качестве первого выбора при лечении почечных камней и обструкции конкрементами почечно-мочеточниковых соединений [72].

Подтверждением неэффективности монохирургического лечения, являются такие данные: после оперативного лечения установлено, что у 7-10% пациентов рецидив возникает в течение года, у 35% - в течение 5 лет и у 50% больных рецидив диагностируется в течение 10 лет после элиминации конкремента [21]. Эти данные свидетельствуют о необходимости проведения обязательной постоперационной диагностики метаболических нарушений, соответствующей терапии и наблюдения. Это подтверждает следующее исследование: у больных, которые получали коррекцию метаболических нарушений, рецидив наблюдался лишь у 15% в течение 10 лет с одиночными почечными камнями и у 30% с первично множественными камнями. По данным других авторов, рецидив зафиксирован у 34% больных в течении 10 лет при медикаментозной коррекции и у 61% больных при соблюдении только диетических рекомендаций. Результаты этих исследований указывают на важность рациональной, селективной метафилактики нефролитиаза, основанной на диагностике метаболических нарушений и направленной на нормализацию биохимических показателей в моче [20].В связи с этим, одной из чрезвычайно важных рекомендаций Европейской Ассоциации Урологов касательно профилактики рецидивирования МКБ, является обязательное проведение оценки химического состава камней [61]. Помимо этого, для профилактики рецидивирования рекомендуется исследование различных компонентов метаболических процессов и многообразных биохимических тестов [64] с последующей коррекцией выявленных метаболических нарушений [73].

Ведутся работы и по поиску новых методов профилактики рецидивов мочекаменной болезни. Одно из интересных направлений – «бактериальная терапия». Установлено, что колонизация кишечника бактериями Oxalobacter formigenes (палочковидный, грамотрицательный, облигатный анаэроб) снижает риск рецидивного возникновения оксалатных камней [22].

Очень быстро развиваются лазерные методики разрушения камней, особенно те, которые используют оптико-акустический эффект (разрушение камня кавитацией пузырька водяного пара, который образуется при взаимодействии лазерного излучения с поверхностью камня). В случае использования этого эффекта лазерное излучение безвредно для окружающих тканей, что резко снижает риск повреждения почек или слизистой оболочки мочевого пузыря и мочеточника [23].

Теперь немного подробнее об ударно-волновой литотрипсии. Ученые Королевского Австралийского Колледжа Хирургов и Урологического общества Австралии и Новой Зеландии изучали географические различия в тактике ведения при МКБ среди штатов Австралии. Малоинвазивные методы лечения – ударно-волновая литотрипсия (УВЛТ) и уретероскопия (УРС) составили большинство (98%) среди хирургических манипуляций при МКБ в Австралии. Однако наблюдается неравный доступ к различным методам лечения в географически крупных территориях Австралии [245]. Ударно-волновая литотрипсия (УВЛТ) – это устоявшийся метод лечения МКБ. Изучение показателей рН мочи при применении УВЛТ является привлекательным, так как рН может подвергаться изменениям до проведения УВЛТ и изменять общий результат лечения [232]. Методика УВЛТ является эффективной для лечения крупных почечных камней (10-20 мм), что является эквивалентом успешности лечения небольших камней. Эту неинвазивную процедуру, характеризующуюся низким уровнем риска, следует рассматривать как терапию первой линии при наличии камней с указанными выше размерами [309]. В различных странах существуют разные стандарты проведения УВЛТ, поэтому были опрошены 94 канадских и 187 американских урологов, с целью уточнить существуют ли различия в стандартах лечения этих двух стран. Внутривенная седация чаще используется в Канаде (Канада 94.7% против Соединенных Штатов 17.9%, р<0,001); стандартные антибиотики обычно даются в США (Канада 2.1% против США 78.1%, р<0,001); мочеточниковые стенты были более широко используемыми при лечении больших камней или у пациентов с единственной почкой в США (крупные камни – Канада 58.2% против Соединенных Штатов 88.8%, р=0,0001; единственная почка – Канада 50.6% по сравнению с США 66.3%, р=0,02). Данное исследование подчеркивает отсутствие стандартизации при проведении УВЛТ в разных странах и регионах. Существуют значительные региональные различия в практике моделей проведения УВЛТ между канадскими и американскими урологами [248]. К тому же наблюдались значительные различия в стандартах выполнения УВЛТ даже в различных регионах Великобритании, например, в определении клинических противопоказаний к литотрипсии, выполнении УВЛТ у пациентов с кардиостимулятором, назначении антикоагулянтов до и после литотрипсии. Как выявилось, в 25% центров обычно назначают семнадцать различных схем обезболивания и профилактических антибиотиков, а тамсулозин назначают всем пациентам в 20% центров [251]. Кроме того, выраженность тревоги и боли при лечении методом УВЛТ проксимальных мочеточниковых и почечных камней у женщин выше, чем у мужчин. Уровень освобождения от камня в результате проведения УВЛТ у мужчин выше, чем у женщин. Таким образом, выраженность тревожности и болей у пациентов может повлиять на результаты лечения методом УВЛТ [277].

Одним из спорных вопросов до настоящего времени остается связь УВЛТ и гипертензии. В комментарии доктора Эми Крамбэк рассматриваются статьи Denberg и соавторов, в которых описывается найденная ассоциация между впервые возникшей гипертонией и УВЛТ, но не уретероскопией. Процесс выполнения уретероскопии значительно улучшился с момента своего появления и сейчас играет важную роль в качестве первичного лечения МКБ [307]. Мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) играет решающую роль в диагностике МКБ, определении осложнений после УВЛТ, а также предоставляет прогностическую систему оценок для терапевтического подхода у пациентов, которым была выполнена УВЛТ [262].

Несмотря на такой прогресс в развитии методик лечения МКБ, в Великобритании наблюдается стабильно высокий уровень распространенности МКБ (по сравнению с уровнем других развитых стран). В последние 5 лет выявлена тенденция к увеличению количества хирургических вмешательств у пациентов с мочевыми камнями. Наблюдается значительный рост применения метода уретероскопии (в частности, внутрипочечной гибкой уретероскопии). Эти данные имеют важное значение для планирования, подготовки и проведения исследований в области МКБ [264].

Проспективное многоцентровое сравнительное исследование оценки эффективности XenX – нового устройства двойного назначения для предотвращения миграции фрагментов камня в условиях уретероскопической литотрипсии подтвердило, что XenX является безопасным и эффективным приспособлением для лечения МКБ верхних путей мочеточников. Кроме того, XenX может снизить риск необходимости дополнительных процедур, а также помочь при вставке стента JJ [288].

Недостаточное изучение проблемы лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки определяет актуальность данного вопроса. В российское исследование было включено 80 пациентов с крупными (>20 мм) и коралловидными камнями анатомически или функционально единственной почки. У 58 пациентов выполнена перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ), у 22 – открытая операция. Критерием эффективности операции считали полное освобождение почки от камня либо наличие мелких фрагментов ≤3мм, безопасности – отсутствие интра- и послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dindo. ПНЛ показала достоверно лучшие результаты по безопасности относительно открытой операции при сопоставимой эффективности. Были сделаны выводы, что эффективность ПНЛ зависит от типа камня, размера камня и типа литотриптера. Полученные данные могут быть использованы как основа оптимизации лечения пациентов с крупными и коралловидными камнями единственной почки [328].

Также были сравнены успехи и осложнения методов ультра-мини-перкутанной нефролитотомии (ультра-мини ПНЛ, UPNL) и стандартной перкутанной нефролитотомии (SPNL). Проспективно были проанализированы 50 пациентов, перенесших SPNL, и 47 пациентов, перенесших UPNL. Средний размер камня составил 20,9±3,6 мм в группе SPNL, и 20,3±3,0 мм в группе ультра-мини ПНЛ. Уровень избавления от камня составлял 88 % (44/50 пациентов) и 89,3 % (42/47 пациентов) в группах SPNL и UPNL, соответственно, без значительной разницы между ними (р=0.33). Никаких серьезных осложнений не наблюдались в группе UPNL. Таким образом, UPNL может быть альтернативным методом для SPNL без какого-либо дополнительного менее-калиброванного нефроскопа и с такой же высокой вероятностью успеха [256]. Мини-ПНЛ была введена с целью уменьшения количества осложнений и кровотечений при операциях при МКБ. Хотя этой методике еще необходимо доказать явное преимущество перед SPNL, тем не менее, имеющийся опыт доказывает безопасность миниатюризации техники. Преимущества мини-ПНЛ характеризуются уменьшением степени кровотечения и уменьшением времени нахождения в больнице. Кроме того, миниатюризированные методики ПНЛ были доказаны как безопасный и эффективный метод лечения МКБ в педиатрической практике [270,280].

Минимально инвазивная перкутанная нефролитотомия (МИПН, MPCNL) широко применяется для удаления мочевых камней. Однако, негативные последствия клинически незначительных остаточных фрагментов (КНОФ) после МИПН не были полностью выяснены. С целью предупреждения подобных осложнений было предложено проведение регулярных осмотров для пациентов с КНОФ после МИПН для назначения своевременного лечения, особенно тем, у кого есть осложнения, связанные с гиперкальциурией, у которых применялась УВЛТ, или страдающим относительно большим количеством КНОФ, расположенных в лоханочно-мочеточниковом сегменте [296]. Турецкие ученые провели исследование: были изучены медицинские карты 77 пациентов, которым в период с июня 2013 года по январь 2014 года была выполнена операция – мини-перкутанная нефролитотомия, результаты которой были ретроспективно оценены. У 22 пациентов (группа 1) был использован ультразвуковой литотриптер, в то время как лазерный был использован у 55 пациентов (группа 2). Результаты оценивались по таким показателям: общий успех вмешательства, общая длительность операции, осложнения по модифицированной классификации Clavien, время флюороскопии, падение гемоглобина, длительность пребывания в стационаре и стоимость анализа. Показатели успеха были оценены на второй день после операции и после первого месяца. Были сделаны выводы, что лазерная литотрипсия представляется более экономически эффективной методикой, чем ультразвуковая литотрипсия, при использовании мини-перкутанной нефролитотомии, но необходимо большее число пациентов, чтобы подтвердить эту оценку [305]. Целью иранского исследования был анализ результатов перкутанной нефролитотомии, лапароскопической и открытой анатрофической нефролитотомии (АН) при лечении пациентов с крупными коралловидными почечными камнями. В день выписки, группа ПНЛ была с самым низким уровнем освобождения от камня (43.75%) по сравнению с лапароскопической (80%) и группой АН (92.85%) (Р=0,009). Необходимость дополнительных процедур для удаления остаточных камней была наибольшей в группе ПНЛ и наиболее низкой в группе АН. Подобная тенденция была замечена и в общей стоимости лечения (р<0,001). Необходимость дополнительных процедур является важным определяющим фактором в общей стоимости лечения, которая была самой высокой в группе ПНЛ [279].

Выполнение пункции под ультразвуковым контролем в течение ПНЛ с использованием импульсной рентгеноскопии приводит к значительному уменьшению облучения по сравнению с использованием непрерывной рентгеноскопии. Это преимущество определяет компромисс безопасности и эффективности данной процедуры [265]. ПНЛ является безопасным и эффективным методом лечения МКБ у тучных пациентов и у пациентов с патологическим ожирением. Однако, влияние индекса массы тела на результаты ПНЛ, в том числе на продолжительность операции, время скрининга методом флюороскопии, длительность нахождения в стационаре, количество осложнений и приобретение «бескаменного» статуса до сих пор спорно. Уровень приобретения указанными выше пациентами «бескаменного» статуса после выполнения ПНЛ колеблется в районе 45-90% [292].

В лечении больших камней верхних мочевыводящих путей, ПНЛ, как правило, занимает первое место, а лапароскопическая хирургия камней (ЛХК) является альтернативой. Была проведена сравнительная оценка в виде систематического обзора по данным статей, опубликованных до 1 августа 2015 года на основе баз Pubmed, Web of Science, Wiley Online Library и Elsevier. После извлечения данных, их оценивали с помощью программы RevMan 5.3. Всего было отобрано 15 клинических исследований по сравнению методов ПНЛ и ЛХК, в том числе 6 проспективных и 9 ретроспективных исследований (473 пациентов, перенесших ЛХК и 523 пациентов, перенесших ПНЛ). Хотя ЛХК требовала больше оперативного времени (р=0,01), пациенты могли извлечь выгоду из значительно меньшего количества общих осложнений (р=0,03), особенно количества кровотечений (р=0,02), меньше снижались уровень гемоглобина (р<0,001) и потребности в гемотрансфузии (р=0,01). Освобождение от камня также было выше при ЛХК по сравнению с ПНЛ (р<0,001), использовалось меньше вторичных/дополнительных процедур (р=0,006). Эти данные позволяют предположить, что ЛХК оказывается безопасной и реальной альтернативой для ПНЛ при наличии больших камней верхних мочевыводящих путей с меньшим риском кровотечения и большей приверженностью к освобождению от камня. Из-за ограничений, характерных для включенных исследований, далее необходимо проведение анализа большого числа проспективных, многоцентровых и рандомизированных контролируемых исследований, чтобы подтвердить вышеуказанные выводы [293].

Кроме того, мини-ПНЛ является более эффективной методикой для удаления нескольких камней, но гибкая уретероскопия связана с потенциально меньшим количеством осложнений и послеоперационным пребыванием в стационаре. А определение предоперационного уровня гемоглобина и посев мочи могут быть использованы для прогнозирования послеоперационного риска развития осложнений, и могут быть полезны при выборе методов лечения у пожилых людей [313]. Использование уретероскопа, вводимого чрескожно через пункционный прокол при перкутанной нефролитотомии, является безопасным и эффективным методом, который помогает в маневрировании опущения проволочного направителя вниз в мочеточник, что впоследствии обеспечивает безопасную дилатацию [314].

Как было указано несколько выше, ретроградная внутрипочечная хирургия является весьма успешной методикой для устранения почечных камней различных размеров и композиций. На продолжительность операции потенциально влияют такие факторы как возраст пациента, пол, ИМТ, локализация камня в нижнем полюсе, объемные размеры камня, единицы Хаунсфилда (рентгеновская плотность), состав камня, доступ к оболочкам мочеточника и предоперационное стентирование. Среди основных факторов, основное значение имеет размер камня, который оказывает сильнейшее влияние на оперативное время. Эти данные могут быть использованы для прогнозирования продолжительности процедуры (примерно добавляется по 2 мин при увеличении объема камня на 100 мм3) [284].

В настоящее время нет единого соглашения по прогностическим моделям результатов операций после перкутанной нефролитотомии. В качестве таких шкал были предложены несколько моделей: theGuy'sStoneScore, theCROESnomogram, S.T.O.N.E. nephrolithometry, andS-ReSCscore. Идеальная система шкал должна включать переменные, оценивающие влияние оперативного планирования и прогнозирования послеоперационных результатов. Кроме того, важно оценивать радиационное воздействие и качество жизни пациентов для дальнейшего их консультирования о возможных вариантах лечения [259]. Для прогностической оценки результатов после ретроградной внутрипочечной хирургии рекомендуется система шкал Resorlu-Unsalstonescore (RUSS), которая может предсказать вероятность послеоперационного избавления от камня после RIRS с большой эффективностью и точностью [260].

Мочеточниковые стенты ставятся обычно краткосрочно после уретероскопии, в том числе при лечении МКБ. Их удаление, как правило, влечет за собой проведение цистоскопии, но недавно эндоурологи использовали стенты с ниткой для изъятия, используемые для простоты удаления. Был проведен систематический обзор литературы за 1990-2015 годы для оценки результатов использования мочеточникового стента с ниткой для изъятия с целью определения заболеваемости, переносимости, осложнений, сопутствующих расходов пациента и предпочтений по стентам. В общей сложности за указанный период было проведено восемь исследований (1279 человек), из них у 483 (38 %) пациентов использовали стенты с ниткой для изъятия. Исследования показали, что стенты с ниткой для изъятия легки для самостоятельного удаления пациентом и могут уменьшить время использования стента для пациентов, тем самым уменьшая продолжительность заболевания, физическое и финансовое бремя для пациентов. Однако все должно быть сбалансировано в отношении риска смещения стента и, следовательно, не может быть хорошим вариантом для всех пациентов [242]. Таким образом, хотя симультанная билатеральная уретероскопия (СБУС) достигла высоких общих результатов по избавлению от мочевых камней, частота осложнений остается высокой. Был составлен систематический обзор исследований, проведенных в период с января 1990 года по август 2013 года. Однако, качество включенных исследований в этот обзор было слабым и необходимо более качественно оценить выполнимость и безопасность СБУС-процедуры в будущих исследованиях с хорошей методологией [269].

Согласно Рекомендациям по уролитиазу ЕАУ 2019 года, алгоритм выбора метода лечения почечных камней (когда активное лечение уже показано) включает следующие положения [495]:

конкременты более 20 мм 1. Перкутанная нефролитотомия. 2. Ретроградная внутрипочечная хирургия или ударно-волновая литотрипсия
10-20 мм Ударно-волновая литотрипсия или эндоурология
менее 10 мм 1. Ударно-волновая литотрипсия или ретроградная внутрипочечная хирургия 2. Перкутанная нефролитотомия

Немаловажное значение имеет развитие осложнений у больных МКБ. Среди наиболее серьезных осложнений течения МКБ – калькулезный цистит и калькулезный пиелонефрит, апостематозный нефрит, гидронефротическая трансформация, пионефроз, карбункул почки, паранефрит. По данным статистики развитие различных сочетаний осложнений у больных МКБ в Таджикистане диагностируется у 57,3% больных. Наиболее частым видом осложнения является калькулезный пиелонефрит, зарегистрированный в 81,5% случаев от всего числа осложнений [32]. Такие данные подтверждают высокую актуальность разработки проблемы осложнений уролитиаза.

  • 1.6.Профилактика и снижение риска МКБ

Риск МКБ может варьировать в зависимости от типа употребляемого белка (растительного или животного) и диет-зависимой кислотной нагрузки. Диеты с высоким содержанием калия или относительным избытком калия могут представлять собой средство профилактики камнеобразования, в отличие от диет с употреблением животных белков [233]. Камни из оксалата кальция являются одними из наиболее распространенных при МКБ. Изменения в питании, социально-экономическом статусе и состоянии здоровья населения объясняют их развитие. Целью исследования французских ученых явилось определение метаболических факторов, ведущих к МКБ и выяснение ее причин. Их эпидемиологические исследования оксалатных камней позволили выявить высокую частоту пищевой гипероксалурии, что отчасти объясняется малым поступлением кальция и диетой, богатой на оксалатную фитотерапию [235]. Ученые из Азербайджана выявили, что мужчинам старшей возрастной группы с избыточным весом, которые ведут малоподвижный образ жизни или являются безработными, особенно тем, кто живет в сельской местности, следует более тщательно осуществлять превентивные меры по МКБ [282].

Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что пациенты с МКБ находятся в группе повышенного риска развития терминальной стадии почечной недостаточности (ТСПН), однако было не выяснено, влияет ли на развитие ХБП проведение урологических процедур. Выяснено, что пациенты, перенесшие урологические процедуры имеют повышенный риск увеличения уровня креатинина.Однако урологические процедуры не оказывают воздействия на заболеваемость и смертность и, по сути, могут предотвратить долгосрочную почечную дисфункцию [246].

Таким образом, распространенность МКБ возрастает в развитых странах, что приводит к росту экономической нагрузки. МКБ сегодня считается хроническим и системным заболеванием, что еще раз подчеркивает важность проблемы. Изменение питания в качестве профилактических мер для снижения литогенных факторов риска и предотвращения рецидивов камнеобразования завоевало интерес из-за его потенциала, как более безопасный и экономичный подход, в отличие от медикаментозного лечения. Однако, не во всех случаях лечение будет ограничиваться диетотерапией, поэтому в некоторых случаях необходимы препараты для снижения риска камнеобразования. Несмотря на возникающие проблемы при разработке схем лечения и профилактики МКБ, в настоящее время определены эффективные алгоритмы лечения и профилактики камнеобразования [290].

Несмотря на то, что эффективность лечения, основанного на результатах бактериологических исследований мочи, не вызывает сомнения, основополагающим должен быть активный пролонгированный мониторинг больных уролитиазом. Необходимость этого подтверждают данные об изменении «пейзажа микрофлоры» в ходе лечения больных уролитиазом. Постоянное наблюдение и лечение (с возможностью его коррекции) для достижения устойчивой ремиссии возможно только в условиях диспансерного наблюдения «поликлиника – стационар – поликлиника» [327]. Общая частота рецидивирования идиопатической (с неизвестной причиной) кальциевой МКБ зависит от таких факторов, как развитие МКБ в анамнезе и тип применяемого лечения. Диетические подходы представляются более эффективными при первичном проявлении МКБ, а применение лекарственных препаратов кажется более эффективным при рецидивирующей МКБ [291].

Несмотря на оптимальное медикаментозное и хирургическое лечение, пациенты могут испытывать повторные обострения МКБ, требующие нескольких урологических вмешательств. Значительные осложнения, такие как терминальная стадия болезни почек, могут произойти вторично по отношению к проведенному хирургическому вмешательству, на что стоит обратить особое пристальное внимание [315].

-1
23:57
220
01:44
+1
Это нафига тут?
Тут художка, сударь. Попутали берега?
08:44
+1
Что-то да, совсем мимо кассы crazy
Загрузка...
Отчет